调查问卷
作者:老龄办    发布于:2017-06-22 17:19:12   

调查问卷

 

尊敬的长者,您好!

热忱感谢您抽出宝贵时间参与此次问卷调查,此次问卷调查我们主要针对长者的情况及对公寓的需求等方面的问题进行了解与意见征询,您的意见将反映在我们的工作中,感谢您的支持与配合!

 

1、您的文化程度:

A、大学或大专  B、高中或中专   C、技术学校    D、初中   E小学   F、文盲

2、您或者您家老人的年龄是:(单选)

A60-69     B70-79     C80-89    D90以上

3您经常通过哪种渠道或方式获取外界信息?(单选)

A、网络   B、电视    C、广播    D、亲朋介绍   E、报纸   F、其他         

4、您可控的月收入总和是: 

A1000元以下   B1000-2000   C2000-4000   D4000-7000   E7000元以上

5、您觉得目前老人的生活哪些方面比较困扰(多选):

A、起居生活无人照料     B、自己或老伴身体不好     C、娱乐活动太少    D、生活无聊寂寞

E、家务事繁重           F、住房困难         G: 外出不便        H: 医疗康复不方便

I、其他                              

6、您或者您家的老人现在还需要什么样的照顾?(多选)

A、定期性的健康检查     B、经常的陪伴、聊天     C、康复训练    D、心理健康咨询      E、专业个性化的护理     F、其他                                               

7、您或者您家的老人是否希望有专业的护理人员来照顾?  □是   □否    

8您或者您是否有让老人住在中高端老年公寓的想法?    □是   □否

9、您对中高端老年公寓的哪些条件最关注:(多选)

A、养老、养生环境     B、医疗条件完善,就医方便     C、个性化的护理服务内容

D、公寓的品牌信誉     E、价格    F、服务人员的素质水平

10、如果入住中高端老年公寓,您觉得多大的面积性价比较高?(多选)

A、单人间10-20    B、单人间20-30    C、双人间20-30   

D、双人间30-40    E、双人间40-50    F、双人间50以上

11、如果入住中高端老年公寓您更喜欢什么样的收费方式(单选)

A标准月租,标准押金       B0月租,高额押金      C会员制  

您可以承受的价格是                                              

12、您目前的养老费用是由: 

A、完全自己负担    B、大部分自己负担    C、大部分子女负担   

D、完全子女负担    E、部分国家负担      F、完全国家负担

13、您有入住老年公寓的意愿吗?可能入住的时间是:

A、今年        B1年后        C2--3年后     D5年后

13、您不入住老年公寓的原因是什么?:

A、自身不愿入住   B、家庭不支持   C、经济不能承受  D、服务质量问题  E、其它             

14、如果让您做一个选择,您选择老年公寓因素的有哪些

A、房间宽敞明亮    B、人性化服务,能感受到亲情的温暖    C、医疗护理周到专业

D、生活及学习配套设施全面(如配置棋盘室,便利超市,请专人传授文化生活课程等)

E、室外绿化环境好

15、您想住老年公寓的原因是: 

A、子女无法照顾老人     B、减少家庭矛盾     C、老年公寓老人多,可以促进沟通,精神上充实    D、老年公寓护理周到及时可以随时了解健康状况

16、您认为自己可以承受的老年公寓的档次是

A、低端老年公寓每月1500元以下        B、中低端老年公寓每月1500-2500 

C、中端老年公寓每月2500-4000       D、高端老年公寓每月4000元以上

17、您对老年公寓有什么建议吗?

                                                                                  

                                                                                 

                                                                                 

                                                                                  

18、秦皇岛市老龄办反馈邮箱:qhdllb@163.com

 

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